濠江區“3·29”高處墜落一般事故調查報告
  • 2019-06-13 15:38
  • 來源:濠江區安委辦
  • 發布機構:濠江區人民政府辦公室
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  • 2019年3月29日18時27分許,位于濠江區南濱路中海寰宇天下花園工地1名人員在11棟4樓不慎高處墜落至地面,經“120”醫務人員現場搶救無效死亡。事故造成1人死亡,直接經濟損失約人民幣124.9萬元

    依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》(國辦發201520號)的規定,以及市安委辦《事故掛牌督辦通知》(汕安委辦督20196號)的要求,濠江區政府成立了由區監察委、區公安分局、區應急管理局、區住建局、區總工會、街道辦事處以及石派出所等部門派員組成的濠江區“3·29”事故調查組(以下簡稱事故調查組),對事故展開全面調查。調查組邀請區人民檢察院派員參加。同時,聘請市安全生產協會有關專家參與事故調查。

    事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,通過對事發地進行實地勘查、調查取證、查閱資料和綜合分析等方式,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了事故教訓和防范措施。

    一、?事故涉及的有關單位和人員概況

    (一)建設單位

    汕頭市中海宏洋置業有限公司(簡稱中海宏洋公司),法定代表人:張貴清,經營范圍:房地產開發,房地產投資,商品房銷售,房產租賃,房屋維修,物業管理,統一社會信用代碼91440512MA4UKU5A66,住所:汕頭市濠江區中信濱海新城南濱片區02-02-04東側,成立日期:1996年7月15日,登記機關:汕頭市濠江區工商行政管理局。

    (二)施工單位

    五礦二十三冶建設集團有限公司(簡稱五礦集團公司),類型:有限責任公司,法定代表人:寧和球,該公司持有國家住建部核發的《建筑業企業資質證書》(D143027076)、冶金工程施工總承包特級:可承接冶金各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業務、建筑工程施工總承包壹級、礦山工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級。統一社會信用代碼914300001837643448,經營范圍:在本企業《建筑業企業資質證書》核定的范圍內承包工程業務,成立日期:2017年6月29日,登記機關:湖南省工商行政管理局。

    五礦集團公司持有《安全生產許可證》,主要負責人:劉則平,編號:(湘)JZ安許證字[2007]000072-03(12),長沙市勞動東路289號。許可范圍:建筑施工,發證機關:湖南省住房和城鄉建設廳,有效期2011年1月15日至2014年1月30日,經延期核準機關湖南省住房和城鄉建設廳審查,分別于2013年12月31日、2017年1月12日準予該企業安全生產許可證有效期延期三年,自2013年12月31日至2017年1月30日,2017年1月12日至2020年1月11日。安全生產許可證處于有效期內。

    (三)監理單位

    中海監理有限公司(簡稱中海監理公司),法定代表人:江建平,持有房屋建筑及市政公用工程監理甲級資質,統一社會信用代碼91440300192362152E,經營范圍:承辦工程監理業務、工程建設招標代理業務。住所:深圳市南山區科技園北區朗山二號路路安特大廈2F,成立日期:1995年7月20日,登記機關:深圳市市場監督管理局。

    (四)勞務分包單位

    株洲華中建筑安裝勞務有限公司(簡稱株洲華中公司),法定代表人:甘信春,經營范圍:建筑安裝勞務分包,防水防腐及保溫工程施工,土石方工程施工,住所:湖南省株洲市蘆淞區公園路11號,營業期限:2012年10月10日至2032年10月9日,該公司持有模板腳手架專業承包不分等級資質,證書編號:D343025446,有效期至2021年3月23日;安全生產許可證編號:(湘)JZ安許可證字[2013]000241,有效期:2016年9月7日至2019年9月7日,登記機關:株洲市住房和城鄉建設局。

    (五)施工許可單位

    原汕頭市濠江區城市建設管理和環境保護局(因機構改革整合,現為汕頭市濠江區住房和城鄉建設局),該項目于2017年11月29日取得施工許可,編號440512201711290101,合同工期2017年10月30日—2019年9月30日,其施工許可期限有效。

    (六)項目概況

    事故地點位于濠江區南濱路中海寰宇天下花園項目工地四期114樓,11棟擬建建筑面積為21479.97中海寰宇天下花園項目開工日期為2017年10月30日,計劃竣工日期至2019年9月30日。事發前,11棟的工程主體尚未完成,已建至25層,尚有7層處于待建狀況,目前該項目已全部處于停工狀態。

    (七)墜落人員情況

    墜落者沈光亮,男,1968年12月出生,身份證號碼:511023196812125195,四川資陽人,住址:四川省資陽市安岳縣護龍鎮遂安村,株洲華中公司勞務派遣員工,在事發工地泥工組從事室內泥工(抹灰墻)作業。

    二、事故現場及調查情況

    (一)事故現場

    事故現場位于濠江區南濱路中海寰宇天下花園工地四期二標段114樓西側陽臺,調查時現場已采用警戒帶進行圍閉(圖1);人員墜落位置保持事故前原狀,其他樓層陽臺側面在事故后增設了安全防護網(圖2-3)。

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    (圖1)事故現場

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    (圖2-3)事故現場

    陽臺內距西側臨邊約40cm處筑有一道高約80cm的矮墻,寬度約15cm,墻上有踩踏脫落的痕跡(圖4-5,畫圈部分為墻漿脫落)。

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    (圖4-5)事故現場

    (二)調查情況

    1、經查,五礦集團公司中海寰宇天下花園項目部管理較為規范,制訂有項目安全生產責任制、安全管理各項制度、安全技術交底、巡查臺賬等制度和臺賬記錄。

    2、根據施工單位提供的資料核實,沈光亮于2019年3月9日參加了該公司項目部的三級教育培訓、泥工班組安全教育交底和施工安全技術交底,其中在2019年3月25日的《安全會議紀要》中對臨邊作業防護有具體要求。

    3、施工單位對施工現場作業時間有明確規定,上午7:00—11:00,下午13:30—17:30,要求各班組嚴格按作業時間安排施工任務,如需提前上班或延遲下班,需提前通知項目部管理人員進行機械設備協調及現場監督(圖6)。經核實,事發時,該項目部泥工組已全部下班。

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    (圖6) ?部分資料

    4、據沈光亮兒子沈小濤證實,其父沈光亮于3月29日18時10分左右下班回到工地宿舍后,突然想起個人使用物品遺留在中海寰宇天下花園11棟4樓西側陽臺,沈光亮要將下班前遺留的個人使用物品帶回工地宿舍。期間,沈光亮的兒子沈小濤要求和他一起前往,但沈光亮跟他兒子說:“我自己去就好”。隨后,沈光亮個人擅自單獨返回當天作業的施工現場,約18時27分左右,就發生墜落事件。

    5、經查,監理單位現場監理員羅傳杰于當天對作業現場進行了旁站巡查,監理安全日志及巡查臺賬均有記錄。事發當時已經是下班時間,現場沒有進行施工作業。

    6、據負責該項目部施工工地11棟電梯操作員錢么林證實,當天17時30分下班后,并未收到項目部任何指示接載有關施工人員搭乘該電梯的通知。

    ??三、事故發生經過和應急救援情況

    ??(一)事發經過

    經調查分析,2019年3月29日18時10分許,濠江區南濱路中海寰宇天下花園項目工地工人沈光亮在下班回到工地宿舍后,要將在下班前遺留在當天作業現場的個人使用物品帶回工地宿舍(據沈光亮的兒子沈小濤及其他工人證實),隨后沈光亮個人擅自單獨返回到中海寰宇天下花園項目四期二標段11棟4樓取回個人物品,期間不慎從4樓西側陽臺的臨邊口墜落至地面;負責門衛工作的李中其在18時27分左右發現有人員墜落后,立即趕到事發現場了解情況,隨后,將情況報告該項目部的安全員毛存富,毛存富趕到現場后,隨即拔打“120”,同時報告該項目部經理王超。 ???

    (二)應急救援

    18時27分許,中海寰宇天下花園項目工地負責門衛工作的李中其發現有一人員躺在地面上,隨后將情況報告給項目部安全員毛存富,毛存富立即報告該項目部經理王超(當時王超因公外出未歸)。

    18時33分許,濠江公安分局派出所接警后趕到現場,對事故現場進行勘查,隨后將在場的有關人員帶到派出所調查詢問。

    18時40分許,“120”醫護人員趕到事發地點,對墜落者沈光亮進行急救,經搶救無效宣布死亡。

    19時許,項目部經理王超報告五礦集團公司后,同事立即從外地連夜坐車趕回項目部。

    19時25分許,項目部經理王超電話報告濠江區住建局和區質安監站。

    20時30分許,區公安分局刑偵大隊接濠江公安分局派出所情況報告后,報請區政府通報區應急管理局到場介入調查

    20時43分許,濠江區應急管理局接到區總值的通報后,局主要領導和相關人員立即趕到事故現場,對現場進行勘查取證,責令施工方立即停止一切施工,保護事故現場,并要求施工方聯系死者家屬,同時,做好安撫穩定工作。

    21時許,濠江區住建局接區總值通報后,立即派員趕到事故現場了解相關情況。

    (三)善后處置

    事故發生后,濠江區政府領導高度重視,要求各有關部門派員到場了解相關情況,要求各有關部門迅速查明原因、排查隱患,對事故要舉一反三、全面剖析,并妥善處理好死者家屬的安撫穩定和經濟補償工作。經雙方協商,于2019年3月31日,株洲華中公司與死者家屬簽訂了《關于沈光亮意外死亡補償協議》,由株洲華中公司就沈光亮意外墜落死亡一事補償給死者家屬人民幣124.9萬元

    (四)應急評估

    事發后,施工方能及時啟動應急響應,對傷者進行搶救,保護事故現場,應急響應和應急處置基本到位。區政府總值班室、“120”醫務人員、派出所、區公安分局、區住建局、區應急管理局等部門應急值守到位,應急響應迅速,及時派員趕到事故現場,開展緊急救援和現場勘查,協助事發相關單位做好死者家屬的接待及安撫補償工作,信息報送準確及時,救援措施得當,善后工作到位。該事故未因處置不力引發次生事故。

    四、事故造成的人員傷亡、鑒定結論及直接經濟損失

    (一)人員傷亡

    事故造成1人死亡。死者沈光亮,男,1968年12月出生,四川資陽人,身份證號碼:511023196812125195,住址:四川省資陽市安岳縣護龍鎮遂安村。株洲華中公司勞務派遣員工,在事發工地泥工組從事室內泥工(抹灰墻)作業。

    (二)鑒定結論

    4月2日,濠江區公安司法鑒定中心出具尸表檢驗報告,初步推斷死者沈光亮死因為嚴重顱腦損傷致死,具體死因需解剖及病理檢驗。因死者家屬不同意解剖而未解剖檢驗。

    濠江公安分局派出所于3月29日、3月30日分別對有關人員沈興彬、沈小濤、羅承國等人進行傳喚詢問,并結合司法鑒定中心的尸表檢驗報告,于4月29日出具證明,鑒定死者為嚴重顱腦損傷致死,排除他殺。死者家屬對公安機關調查及鑒定結論無異議。

    (三)直接經濟損失

    依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)的有關規定,事故造成直接經濟損失約人民幣124.9萬元

    五、事故發生的原因和事故性質

    經現場勘驗、調查取證、技術鑒定和綜合分析認定:

    (一)直接原因

    沈光亮在無任何防護措施保障的情況下,登上并踩踏陽臺臨邊矮墻,矮墻邊墻漿受重壓脫落,致使雙腳站立不穩、身體重心失衡而墜落身亡,這是事故發生的直接原因。

    (二)間接原因

    沈光亮安全意識淡薄,不遵章守規,在無任何防護措施保障的情況下,個人擅自冒險登上并踩踏陽臺臨邊矮墻取回個人物品,把自身處于高度危險之中,以致不慎從高處墜落身亡,這是事故發生的間接原因。

    (三)事故性質

    中海寰宇天下花園工地發生高處墜落事故的時候,工地施工作業已結束,施工作業人員已下班回到宿舍,是處于休息時間,不屬于施工作業時間;且沈光亮個人擅自單獨前往當天施工場所是取回個人物品行為,并非是施工方在開展施工作業活動。鑒此,該事故不屬于生產安全事故,是一起個人安全意識淡薄、不遵章守規、防護措施不足、冒險登高拿取個人物品而引發的高處墜落安全事件。

    六、事故責任認定和對事故責任者的處理建議

    沈光亮本人是一個具有完全民事行為能力的成年人,也接受過施工作業單位的安全教育培訓,理應會清楚辨識登上并踩踏陽臺臨邊矮墻是很容易導致高處墜落事故這個不安全行為因素,但其安全意識淡薄,不遵章守規,在無任何防護措施保障的情況下,個人仍然擅自冒險登上并踩踏陽臺臨邊矮墻取回個人物品,把自身處于高度危險之中,以致不慎從高處墜落身亡,對事故的發生負有直接責任。鑒于沈光亮在事故中已經死亡,建議免于追究其責任。

    七、事故教訓及防范措施

    (一)認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的一系列重要論述,牢固樹立安全發展理念,強化“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識,把安全生產工作擺在更加突出的位置,切實維護人民群眾生命財產安全。建筑施工行業領域主管部門深刻吸取教訓,舉一反三,引以為戒,進一步深入開展房屋市政工程施工安全隱患大排查大整治活動,不留死角、不留盲區,保持嚴實高壓態勢,層層壓實責任,堅決防范遏制建筑施工事故發生。

    (二)五礦集團公司項目部應深刻吸取此次事故教訓,查漏補缺,嚴格執行安全生產管理制度和操作規程,嚴格重大事項報告制度,加大日常巡查管理,尤其是加大非施工作業期間的安全管理,及時發現和制止個人擅自在非施工作業期間進入工地,做好相關的巡查記錄臺賬,全面開展施工作業場所風險識別和隱患排查治理,對每個作業面的安全生產條件逐一進行確認,及時消除隱患。

    (三)五礦集團公司項目部應加強施工現場的安全巡查,加強對施工作業人員的安全教育培訓,強化其自身安全防范意識,嚴格執行相關安全管理制度和操作規程,對高處作業、臨邊、洞口的管理,對涉及有人員作業的臨邊、洞口、操作平臺周邊應有效落實安全防護措施,如設置防護圍欄、安全網、安全警示標識等,并要求作業人員正確使用防墜落勞動防護用品。

    (四)街道辦事處、區住建局等部門要嚴格按照安全生產“屬地管理”原則和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的職責要求,加大本轄區本行業在建工程現場施工的安全監管,做到警鐘長鳴,全面開展“地毯式”、“拉網式”安全隱患大排查,徹底消除安全隱患,確保施工生產安全。

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    公示時間:2019年6月13日2019年6月19日

    在公示期間,若有異議、意見的,可通過下方聯系方式反映。

    受理單位:濠江區安委辦

    人:鄧浩

    聯系電話:17688832842

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